ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ผู้อำนวยการศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ โพสต์ข้อความถึงประเด็นการตรวจเลือดในสถานการณ์ระลอกสอง ว่าเป็นการตรวจเลือดเพื่อหาแอนตี้บอดี้ ไม่ได้มีประโยชน์เพียงแต่ทราบสถานการณ์การติดเชื้อในประเทศเท่านั้น แต่สามารถนำมาจำกัดการแพร่ได้

การตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อ ประกอบด้วยการสร้างแอนตี้บอดี้ IgM IgG และในภูมิคุ้มกันเหล่านี้จะมีส่วนที่สามารถยับยั้งไวรัสได้ เรียกว่า neutralizing antibody (NT)

แต่ในผู้ติดเชื้อ covid19 จำนวน 98 รายในเดือนเมษายน และพฤษภาคม พบว่า ผู้ป่วยมี NT อยู่ตั้งแต่ต้นแล้ว ทั้งกลุ่มที่เริ่มมาด้วยอาการน้อย ปานกลางหรือมาก และระดับของ NT แม้ว่าจะสูงมากก็ตาม ตั้งแต่วันแรกที่เข้า รพ. ไม่ได้ยับยั้งการดำเนินของโรค ทีบางรายพัฒนาไปเป็นอาการหนัก คล้องจองกับผลการใช้น้ำเหลืองจากคนที่หายแล้วมารักษาคนที่ติดเชื้อพบว่าสามารถลดจำนวนของไวรัสได้เป็นเวลาสั้นๆ เท่านั้น และไม่ช่วยในการรักษา โดยที่ทาง รพ. ไม่ได้พิจารณานำมาใช้

การตรวจ IgM อย่างเดียว โดยไม่ตรวจ IgG โดยคิดว่า IgM จะหายไป หลังจาก ติดเชื้อ 7-10 วัน ไม่เป็นความจริง เพราะสามารถ ทอดนานไปได้ 32 วัน จนไวรัสหมดแล้ว (รายงานจากที่ต่างๆ จะนานเป็นเดือน)

แอนติบอดีจะขึ้นให้ตรวจพบได้ ตั้งแต่วันที่สี่ ถึง 6 หลังจากวันที่ได้รับเชื้อ และอาจจะพบได้ตั้งแต่ก่อนที่มีอาการ และเริ่มมีการแพร่เชื้อแล้ว เป็นpresymptomatic phase หรือ สามารถที่จะพบได้หลังจากที่เริ่มพ้นระยะฟักตัว และเริ่มมีอาการ

ในโควิด 19 คนติดเชื้อที่เป็นหนุ่มสาวแข็งแรง มักมีอาการน้อยและกลายเป็นตัวแพร่ ทำให้การตรวจแอนตี้บอดี้ช่วยกับการตรวจด้วย PCR โดยเป็น screening ที่รวดเร็ว

การใช้การหาแอนตี้บอดี้เข้ามาร่วม จะทำให้การจำกัดการแพร่กระจายมีความรัดกุมและสะดวกมากขึ้นพร้อมทั้งรับทราบสถานการณ์รุนแรงมากน้อยเท่าใดในการกระจายตัว และยังป้องกันการระบาดในโรงพยาบาล

การตรวจมาตรฐานโดยวิธี ELISA ของศูนย์โรคอุบัติใหม่ สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ แม้แม่นยำ 100% แต่ยังไม่ว่องไวพอ เพราะต้องใช้เวลา 3 ชั่วโมง

การทดสอบ rapid test คือชุดตรวจเลือดจากปลายนิ้ว strip test ทางจุฬาฯ ใบยา โดย ดร.วรัญญู พูลเจริญ และ ภญ.ดร.สุธีรา เตชคุณวุฒิ ได้เทียบเคียงกับวิธีการตรวจแอนตี้บอดี้ ELISA ที่ทางศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ (ร่วมมือกับสิงคโปร์ Duke NUS ) โดยทดสอบในคนไทยปกติที่บริจาคเลือดที่ศูนย์บริการโลหิตสภากาชาดไทย 200 รายก่อน

ทั้งนี้ก็เพื่อประเมินว่าระดับใดถือเป็นไม่ปกติ (cutoff limit)ทั้งนี้เนื่องจากคนไทยอาจจะได้รับสัมผัสกับค้างคาว มากกว่าคนที่สิงคโปร์และจากนั้นจึงได้ทดสอบในคนที่ติดเชื้อจริง และพบว่าการตรวจทั้งสองแบบ มีความแม่นยำพอ

โดยถ้าได้ผลบวก ควรต้องตรวจต่อด้วยวิธี PCR แต่ในกรณีที่ได้ผลลบ แต่มีลักษณะต้องสงสัยควรต้องมีการตรวจซ้ำหลังจากนั้นอีกสามถึง 5 วันเนื่องจากแอนติบอดีอาจยังไม่ขึ้น เพราะได้รับสัมผัสโรคมาหมาดๆ

อนึ่ง โปรตีนที่ใช้ในการตรวจของชุดตรวจว่องไวปลายนิ้วนี้ ได้จากใบยาที่กำหนดให้สร้างโปรตีนที่ประสงค์ ที่ใช้เป็น receptor binding protein ของไวรัส โควิด 19 (เช่นเดียวกับชุดตรวจ ELISA) ที่สามารถทำได้มากตามความต้องการขึ้นอยู่กับการปลูกพืชมากน้อยเท่าใด

ถึงเวลาแล้วที่ต้องใช้ rapid test ในมาตรการ ระลอก 2 ที่เกิดขึ้นขณะนี้

ตรวจจบใน 2 นาที ถ้าบวกแยกตัวทันที ตามด้วยแยงจมูก PCR เพราะมีแอนตี้บอดี้ บอกว่ามีติดเชื้อ แต่อาจติดนานเป็นเดือนแล้วหายแล้ว หรือกำลังติด กำลังปล่อยเชื้อ จึงต้องกักตัวและหาว่าปล่อยเชื้อได้หรือไม่

โดยก่อนหน้านี้ ศ.นพ.ธีระวัฒน์ ได้ออกมาย้ำกรณีที่มีความวิตกกังวลว่าไวรัสโคโรน่าหรือโควิด-19 อาจะมีสายพันธ์ุใหม่เพิ่มเข้ามาใหม่ว่าไม่ควรกังวล โดยกล่าวว่า "ถ้าจะกลัวเรื่องสายพันธุ์ ต้องถามตัวเองว่าขณะนี้ยังมีวินัยหรือไม่!!!"

คำว่าสายพันธ์ หมายถึงไวรัสนั้นๆ มีการผันแปรของรหัส พันธุกรรม จากเดิมจนคงที่ 11/8/63 ปรับปรุง 16/12/63

อย่าลืมว่า ประเทศไทยมีทุกสายพันธุ์ตั้งแต่เดือนมีนาคมแต่ไม่มีคนตายเป็น 10,000 เป็น 100,000 แสดงว่าระบบสาธารณสุขของเราเข้มแข็งจนถึงรากหญ้าและเป็นความร่วมมือร่วมใจกันของทุกภาคส่วน

การดูเรื่องสายพันธ์ุ ตัวอย่าง ที่ชัดเจนมาเนิ่นนาน เช่น ในไวรัสเชื้อพิษสุนัขบ้า การปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรม ของไวรัสจะคล้องจองกับ สัตว์แต่ละชนิด จนกระทั่งสามารถเป็นลายเซ็น (signature) ว่าถ้าพบเชื้อรหัสเช่นนี้ จะมีต้นตอจากค้างคาวชนิดไหน กินพืช กินแมลง สปีซีส์ อะไร เป็นไวรัสสกั๊ง หมาจิ้งจอก หมาป่า แรคคูน (assemblage) และเรียกกันว่าเป็น dog variant. Bat variant เป็นต้น

และถ้าเสถียรจนกระทั่ง กำหนด ระยะฟักตัวคงที่ ระยะเวลาจนเสียชีวิต “ในสัตว์ทดลอง” มีระยะตายตัว จะเป็น สายพันธ์ (strain) แต่รหัสจำเพาะเช่นนี้ไม่ได้กำหนดว่าจะแพร่เร็ว ช้า รุนแรงหรือไม่ "ในมนุษย์"

เพราะประสิทธิภาพในการแพร่ ความเสี่ยงในการติดและความรุนแรง มีปัจจัยภายนอกหลายอย่าง และจากตัวไวรัสเองที่มีรหัสพันธุกรรมส่วนอื่นๆที่ยังคงผันแปรไปต่อเนื่อง แม้เมื่อเข้าคนๆนั้น จะปรับรหัสไปในระหว่างดำเนินการติดเชื้อ

โควิด19 มีลักษณะดังกล่าวเหมือน หัด measles zika virus โดยที่เชื้อ zika ที่เข้าแม่ขณะตั้งท้อง เมื่อเข้าเลือด รก จนถึงเด็ก และสมองเด็ก จนหัวลีบ จะมีรหัสแตกต่างกัน ทุกระยะ เพื่อหลบหลีกปราการภูมิคุ้มกันในระดับต่างๆจนไวรัสเมื่อถึงหัวเด็ก จะเป็นตัวจำเพาะที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของเซลล์สมอง

และการจะเกิดโรค หรือติดยังพึ่ง กลไก ที่นอกเหนือจากการเรียงลำดับ รหัสพันธุกรรม โดยขึ้นกับ ชนิดของเซลล์และเนื้อเยื่อ ที่ไวรัสพยายามจะเข้าไป โดยมีตัวรับ (receptor) มากน้อย แตกต่างกัน และกลไกต่อสู้ไวรัส เก่งหรือไม่เก่งแตกต่างกันในตำแหน่งนั้นๆ

นอกจากนั้น กลไกที่เกิดความรุนแรงจนเสียชีวิต ไม่ได้อยู่ที่การมีจำนวนไวรัสมากน้อยอย่างเดียว เป็นปฏิกริยาร่วมกัน ที่ไวรัสกระตุ้นให้ร่างกายสร้างระบบการอักเสบ เป็นลูกโซ่ เกิดการอักเสบที่มากเกิน ขับเคลื่อนให้มีความเสียหายและถ้าหยุดยั้งไม่ทัน ความเสียหายที่เกิดขึ้นจะถาวร

ประเทศไทย มีสายพันธ์ ต่างๆ รามทั้งสายพันธ์ G. GR GH S L O V ตั้งแต่ มีนาคม 2563 และ GV ในเดือน ตุลาคม ตัวที่มีการจับตามอง D614G มีมาตั้งแต่ มีนาคม เช่นกัน

การพยายามเชื่อมโยงการผันแปร ของรหัสพันธุกรรมของไวรัส กับการดำเนินของโรคในด้านความสามารถในการติดเชื้อ การแพร่กระจายและความรุนแรง เป็นการตั้งสมมุติฐานตามข้อมูลการระบาดในพื้นที่นั้นๆ ทางระบาดวิทยา กับข้อมูลของรหัสพันธุกรรม ซึ่งไม่อาจจะสะท้อนความเป็นจริงได้

เนื่องจากขึ้นอยู่กับมาตรการวินัยทางสังคมและความพร้อมของระบบสาธารณสุข

การตั้งสมมุติฐานต่อมา ยังวางอยู่บนรูปแบบ ของการจำลองลักษณะของโปรตีนของไวรัสที่แปรเปลี่ยนไป เมื่รหัสเปลี่ยน และน่าจะทำให้มีความสามารถในการจับ เกาะติด เสียบเข้าเซลล์ของมนุษย์ได้ดีขึ้นหรือไม่ จาก S1 S2 prefusion และ post fusion และในการบิดรูปร่างทำให้มีความสามารถในการหลบหลีก ภูมิคุ้มกันแอนติบอดี ได้ดีขึ้นหรือไม่อย่างไร รวมกระทั่งถึงจะสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันของมนุษย์ได้ดี เลวต่างกัน ในระบบเซลล์ด้วย

นอกจากนั้น ส่วน S2 ที่มี fusion protein และ HR1 HR2 เป็นเป้าหมายสำคัญในการพัฒนายาเพื่อยับยั้งการติดเชื้อของไวรัส ตังที่มีการพยายามพัฒนามาเรื่อยๆ ก่อนที่จะมีการระบาดของ โควิด-19 ด้วยซ้ำ ในโคโรนาตัวอื่นๆ

ต่อมาเมื่อมีการระบาดของ โควิด-19 การพัฒนาออกมาเป็นในรูปแบบของวัคซีนและในการใช้แอนติบอดีเพื่อช่วยรักษาโรค มากกว่า ตัว fusion protein inhibitor แต่ผลของแอนติบอดีเช่นที่สกัดจากน้ำเหลืองของคนที่ติดเชื้อและหายแล้ว ผลที่ได้รับไม่น่าพอใจนัก ทั้งจากรายงานเดี่ยว จากประเทศต่างๆและจากการพิเคราะห์ อภิชาน รายงานทั้งหลาย (meta analysis)

และรายงานระยะหลังในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งและติดเชื้อโควิด-19 แม้จะได้รับน้ำเหลืองแต่จำนวนไวรัสลดระดับลงได้เพียงหนึ่งถึงสองวันเท่านั้นก็กลับสู่ที่ระดับเดิม

ผู้ป่วยในประเทศไทยเองไม่ว่าอาการเบา กลาง หนักหรือวิกฤติ จะพบแอนติบอดีภูมิคุ้มกันในน้ำเหลือง ตั้งแต่วันแรกๆในระดับสูงมาก แต่โรคยังสามารถพัฒนาไปได้เรื่อยๆ โดยจำนวนไวรัสไม่ได้ลดลง

ข้อที่กริ่งเกรงของการให้ภูมิคุ้มกันในน้ำเหลือง แทนที่จะยับยั้งไวรัสกลับนำพาไวรัสเข้าเซลล์ ก่อให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงมากขึ้นไปอีก (ADE) เมื่อไวรัสเปลี่ยนหน้าไป ทั้งนี้โดยการศึกษารูปแบบจำลอง ของโปรตีนของไวรัสที่ผิดไปจากการที่มีรหัสพันธุกรรมผันแปร และเป็นข้อที่ต้องติดตามเมื่อมีการใช้วัคซีน ในพื้นที่ที่มีไวรัสที่หน้าตาแตกต่างกันออกไปมากและมีความหลากหลาย

การศึกษาที่รองรับเรื่องการ ผันแปรของรหัสพันธุกรรม ว่ามีผลจริงๆ คือต้อง พิสูจน์ให้ได้ว่าการผันแปรดังกล่าวส่งผลทำให้เกิดมีความเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นจริงหรือที่เรียกว่า Functional mutations เช่นรายงานจากประเทศจีนในเดือนมีนาคมและเมษายน ผู้ป่วยติดเชื้อ 11 รายมีการ ผันของรหัสพันธุกรรมในตำแหน่งต่างๆของยีนของไวรัส อู๋ฮั่น อย่างน้อย 33 แห่งและเมื่อนำไวรัสไปศึกษาในเซลล์เพาะเลี้ยงพบว่ามีการเพิ่มจำนวนได้มากกว่าเดิมเป็น 100 เท่า หรือทำการศึกษาในหนูแฮมสเตอร์ หรือ ในตัวมิ้งค์ ที่มีการติดเชื้อ โควิด-19 จากคน และมีการแปรรหัสพันธุกรรมจนเป็นลักษณะเฉพาะตัวของมิ้งค์ และทำให้เกิดโรคได้หลายอวัยวะ เป็นต้น และมิ้งค์อาจจะเป็นสัตว์ทดลองที่เหมาะสมสำหรับการศึกษาการเกิดโรคและการใช้วัคซีนหรือยารักษา

การผันของรหัสพันธุกรรมของไวรัสในท่อนต่างๆ แม้จะอยู่ใน assemblage หรือ clade หรือที่เรียกว่า สายพันธ์เดียวกัน ส่งผลให้มีการติดเชื้อซ้ำซ้อนครั้งที่สองแม้ว่าห่างกันจากการติดเชื้อครั้งแรกเพียงหกสัปดาห์โดยการติดเชื้อครั้งที่สองมีความรุนแรงกว่าครั้งแรก

ดังนั้นการที่กล่าวถึงสายพันธุ์ G หรือมีสายพันธุ์ใหม่จากอังกฤษ จำเป็นที่ต้อง พิจารณาถึงปัจจัยร่วมอย่างอื่น ในจุดผันแปรย่อยๆ ของยีนของไวรัสทั้งหมดด้วย และต้องประกอบกับลักษณะของมนุษย์ที่ติดเชื้อแต่ละบุคคล พฤติกรรมการรับเชื้อ ปัจจัยด้อยที่ทำให้เปราะบาง และมีการให้การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ทันท่วงทีหรือไม่

อย่าลืมว่าประเทศไทยมีทุกสายพันธุ์ตั้งแต่เดือนมีนาคมแต่ไม่มีคนตายเป็น 10,000 เป็น 100,000 แสดงว่าระบบสาธารณสุขของเราเข้มแข็งจนถึงรากหญ้าและเป็นความร่วมมือร่วมใจกันของทุกภาคส่วน

ถ้าจะกลัวเรื่องสายพันธุ์ต้องถามตัวเองว่าขณะนี้ยังมีวินัยหรือไม่!!!