ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าศูนย์วิจัยการแพทย์แม่นยำ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เป็นผู้หนึ่งที่มักโพสต์ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับวัคซีนโควิด-19 ที่ตีพิมพ์อัพเดทในวารสารทางการแพทย์ระดับโลกเป็นประจำในเฟสบุ๊กส่วนตัว รวมทั้งให้สัมภาษณ์สื่อมวลชนหลายครั้งหลายหน ว่าด้วยข้อมูลทางวิชาการ แม้ไม่ตรงหรือกระทั่งแย้งกับ ศบค.ก็ตาม

ท่ามกลางการระบาดหนักของสายพันธุ์ใหม่ เดลต้า (อินเดีย) ในปัจจุบันที่แพร่รระบาดได้รวดเร็ว ผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีิวิตพุ่งสูงก้าวกระโดด ประกอบกับการบริหารวัคซีนของรัฐบาลที่ยัง 'ลูกผีลูกคน' คำถามต่างๆ เกิดขึ้นมากมายระหว่างทาง ประชาชนขาดความเชื่อมั่นในรัฐอย่างรุนแรงและสงสัยในสารพัดเรื่อง ‘วอยซ์’ จึงพูดคุยกับหมอมานพ เพื่อให้ช่วยตอบ 17 คำถามที่เป็นเรื่องขององค์ความรู้เพื่อคลี่คลายความกังวลใจ สงสัย และอาจเป็นส่วนหนึ่งในการผลักดันให้เกิดนโยบายที่เหมาะสมต่อไป  

1.Mass Testing (การตรวจวงกว้าง) ต้องทำคู่กับวัคซีน

การตัดตอนการระบาดที่ประเทศไทยทำมาตลอดคือ การใส่หน้ากาก รักษาระยะห่าง ถ้าหนักมากๆ ก็มีมาตรการล็อคดาวน์ซึ่งยังใช้ได้อยู่แต่ก็มีต้นทุนสูง และเป็นมาตรการระยะสั้น ทันทีที่หยุดหรือผ่อนมาตรการนี้ การระบาดจะกลับมาใหม่

นอกเหนือจากนั้น การทำ mass testing หรือการตรวจเป็นวงกว้างก็เป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องทำควบคู่ไปด้วย หัวใจสำคัญคือ การรู้ว่าผู้ติดเชื้อมีใครบ้าง เพื่อให้แยกคนติดเชื้อออกจากชุมชนได้รวดเร็ว การกระบาดก็จะหยุด ตัวอย่างที่น่าสนใจคือ จีน ซึ่งทำได้สุดขั้วและอาจเลียนแบบได้ยาก เช่น กรณีกวางโจวค้นพบผู้ป่วยรายใหม่เป็นสายพันธุ์เดลต้าราวร้อยคน เขาปิดเมืองแล้วให้ประชาชน 1.8 ล้านคนตรวจทั้งหมดภายใน 3 วัน

ประเทศอื่นๆ แถบยุโรป และสหรัฐอเมริกาก็ทำ ประเทศที่เข้าถึงการตรวจง่าย จำนวนการตรวจจะสูง มากหรือน้อยขึ้นกับสถานการณ์การระบาดในช่วงนั้น ตัวอย่างตอนนี้คือ อังกฤษ มีประชากรใกล้เคียงกับไทยประมาณ 70 ล้าน กเราจะเห็นว่ามีการรายงานคนติดเชื้อวันละเป็นหมื่น แต่ถ้าดูยอดจำนวนการตรวจ เขาตรวจวันละประมาณ 1 ล้านตัวอย่าง ขณะที่ไทยเพดานอยู่ที่ประมาณ 60,000 เท่านั้น

เมื่อตรวจได้เยอะก็กันคนป่วยได้เร็ว อาจไม่ได้แยกออกจากชุมชนมาอยู่ รพ.สนามเหมือนบ้านเรา แต่ทันทีที่เขารู้ เขาสามารถกักกันตัวเองได้แล้ว

Mass Testing จะใช้การตรวจแบบไหนก็ได้ ทั้ง RT-PCR หรือแบบอื่น อังกฤษเป็นต้นแบบที่เลือก self test คือตรวจที่บ้านได้ เป็น rapid antigen test ตรวจหาโปรตีนของเชื้อ โดยไม่ต้องทำ RT-PCR ในเยอรมนีก็เป็นการตรวจแบบนี้เช่นกัน

ส่วนที่สหรัฐอเมริกา เลือกเป็น RT-PCR อยู่ แต่ประชาชนเข้าถึงได้ดีมาก เพียงสงสัยว่าตัวเองติดเชื้อก็สามารถเดินเข้ารับการตรวจที่มีแทบทุกมุมถนนที่เขาวางปูพรมไว้ อาจเป็นคลินิก รพ.แล้วบอกว่าขอตรวจ แยงจมูกเสร็จก็อาจให้เบอร์โทรศัพท์แล้วรอผลที่บ้าน

2. Rapid test ราคาถูก ตรวจได้บ่อย อุดช่องว่างความไม่แม่นยำ

เราทราบกันอยู่แล้วว่า การตรวจด้วยตัวเองมีการแปรปรวนสูง เช่น เก็บตัวอย่างตรวจได้ไม่ดี แยงจมูกไม่ลึกพอ อาจมี ‘ผลลบลวง’ หรือ ‘ผลบวกลวง’ เป็นข้อจำกัดที่รู้อยู่แล้ว แต่ไม่ได้แปลว่าใช้ไม่ได้

ข้อดีของ self test หรือ rapid antigen test คือ ง่าย ทำได้บ่อย ตรวจได้เยอะ เราไม่จำเป็นต้องเอาคนทุกคนไปตรวจด้วย RT-PCR ตรงนี้อาจเป็นการคัดกรองเบื้องต้น หากมีผลบวกค่อยตรวจยืนยัน หรือถ้าเป็นผลลบลวง เป็นไปได้ว่าคนนี้อาจจะมีเชื้อแต่ตรวจไม่เจอ โดยสถานการณ์ปกติจะเป็นคนที่มีเชื้อจำนวนไม่มากอยู่แล้ว อาจเป็นวันต้นๆ ของการติดเชื้อ คนกลุ่มนี้จะมีโอกาสแพร่เชื้อไม่เยอะ เพราะปริมาณเชื้อน้อย ขณะเดียวกันถ้าเขาตรวจได้ถี่จริงๆ เริ่มต้นเขาอาจตรวจไม่เจอ ทิ้งไป 3-4 วัน ตรวจอีกยังไงก็เจอ ดังนั้น การตรวจได้ถี่มันชดเชยจุดด้อยของความแม่นยำได้

RT-PCR มีข้อดีในแง่มาตรฐาน ความแม่นยำสูงมาก แต่มันมีข้อด้อยที่เพิ่มศักยภาพแลปเร็วๆ ไม่ได้ ถ้ามีคนป่วยถาโถม การจะเพิ่มศักยภาพการตรวจเป็น 2-3 เท่าในชั่วข้ามคืนเป็นไปไม่ได้เลย

3. ภูมิคุ้มกันหมู่ ไม่ใช่ 70% แล้ว

70% คือการคำนวณจากค่าที่เรียกว่า basic reproductive number หรือ R0 คือ ความสามารถในการแพร่กระจายเชื้อของคนป่วย 1 คนว่าจะแพร่เชื้อให้คนได้กี่คน ตัวเลขเก่าของเชื้อสายพันธุ์ดั้งเดิมปีที่แล้ว คำนวณออกมาค่า R0 อยู่ที่ 2-3 แปลว่า เราอาจต้องสร้างภูมิคุ้มกันหมู่อย่างน้อย 60-70% ถึงจะทำให้การระบาดคุมได้ ไม่ได้แปลว่ามันจะหมด เพียงแต่ “คุมได้”

พอเราเจอสายพันธุ์ใหม่ๆ ซึ่งความสามารถในการแพร่กระจายดีกว่าเดิม เช่น อัลฟ่า (สายพันธุ์อังกฤษ) แพร่ได้ดีกว่าเดิม 40-60% เดลต้า (อินเดีย) ดีกว่าอัลฟ่า 40-60% ถ้าเราคำนวณค่า R0 ใหม่ มันจะขึ้นไป 5-6 ฉะนั้น ถ้าเราใช้ตัวเลขใหม่ การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่จะไม่ใช่ 70% แต่เป็น 80, 85 หรือใกล้ๆ 90%

ที่สำคัญ ตัวเลขที่ใช้คำนวณนี้ตั้งอยู่บนสมมติฐานว่า คนที่ได้รับวัคซีน ต้องเป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพ 100% ถ้ามันไม่ 100% เราก็ต้องคูณเผื่อเข้าไป ถ้าใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ 50-60% ต่อให้ฉีดครบเราก็ไม่ได้ภูมิคุ้มกันหมู่อยู่ดี

อย่างไรก็ตาม ต้องเข้าใจก่อนว่า ภูมิคุ้มกันหมู่ เป็นสิ่งที่เราอยากได้ แต่เราไม่จำเป็นต้องมีภูมิคุ้มกันหมู่แล้วถึงจะควบคุมการระบาดได้เสมอไป เราอาจหยุดหรือคุมได้ก่อนจะถึงจุดภูมิคุ้มกันหมู่ก็ได้ เช่น ถ้าเรายังใส่หน้ากาก อยู่ห่างกัน มันสามารถตัดตอนการระบาดได้อยู่แล้ว หรือถ้าเราสามารถสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ในชุมชนได้สัก 50-60% โรคอาจคุมได้แล้ว แต่เราจะลดการ์ดลงยาก เพราะทันทีที่ลดการ์ดโรคจะกลับมาระบาดใหม่

ประเทศที่ใกล้เคียงการมีภูมิคุ้มกันหมู่มากที่สุดคือ อิสลาเอล เพราะเขาฉีดได้เยอะและวัคซีนประสิทธิภาพสูง เราเห็นเลยว่าเขาใช้ชีวิตใกล้เคียงปกติ ไม่ต้องใส่หน้ากากในที่โล่ง สามารถรวมกลุ่มคนได้ จัดคอนเสิร์ตได้ มีการระบาดของสายพันธุ์เดลต้าอยู่ แต่ก็แค่หลักร้อย เทียบกับหมื่นกว่าคนตอนต้นปี

4. mRNA ไม่ชัวร์ผลกระทบในอนาคต ไม่ได้แปลว่า ‘อันตราย’

เราเรียกมันว่า unknown (ไม่รู้) ดีกว่า ซึ่งไม่ได้แปลว่า อันตราย แค่เราไม่รู้เฉยๆ แต่คนจะแปลผิดเสมอ เทคโนโลยีใหม่เราไม่มีข้อมูลระยะยาว ของที่เราเพิ่งใช้วันนี้ไม่รู้ว่า 5-10 จะเป็นอย่างไร ของที่เรา track record เราใช้กันมานาน มีความเสี่ยงอะไรบ้าง เรามักคิดว่ามันปลอดภัย ที่จริงมันก็ไม่ได้ปลอดภัย เพียงแต่เรารู้ว่าเสี่ยงอะไรบ้าง ของอะไรที่เราไม่รู้ มนุษย์มีแนวโน้มคิดไปก่อนว่าจะเกิดอะไรที่ร้ายแรง อันนี้เป็นความเชื่อที่ผิด เทคโนโลยีใหม่ก็คือเทคโนโลยีใหม่เท่านั้น มันมีช่องว่างที่ยังไม่มีข้อมูลยาวพอเท่านั้น แต่ประสิทธิภาพมันดี ข้อมูลความปลอดภัยระยะสั้นดีมาก

ถ้าเราเข้าใจ DNA ดี เข้าใจเทคโนโลยีนี้ดี ควรจะไม่กังวลด้วยซ้ำไป ยกตัวอย่าง คนมักกลัวกันไปว่า mRNA จะทำให้เกิดมะเร็ง อัลไซเมอร์ พาร์คินสัน ข้อมูลนี้เป็นข้อมูลที่จับของหลายๆ อย่างมาโยงกันเองโดยปราศจากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ถ้าเราจำได้ การพัฒนาวัคซีน mRNA ตัวแรกของ Pfizer-BioNTech เราต่างบอกมันดีมาก แต่มีข้อจำกัดที่ใช้ยาก ต้องจัดเก็บอุณหภูมิเย็นจัดเท่านั้น เหตุผลเพราะมันไม่เสถียร เก็บในตู้เย็นธรรมดาอยู่ได้ 24 ชม.ก็สลายตัว ทิ้งในอุณหภูมิห้องหรือฉีดเข้าร่างกาย ชั่วโมงเดียวก็ไม่เหลือแล้ว ของที่มันไม่เสถียรอยู่ได้ไม่นาน มันจะมีผลระยะยาวได้ยังไง

กระบวนการทำงานของ mRNA ตัวมันทำหน้าที่เป็นแม่พิมพ์เท่านั้นเอง เป็นรหัสที่จะบอกว่า ร่างกายควรสร้างโปรตีนของเชื้อโควิดที่ใช้กระตุ้นภูมิยังไง โปรตีนที่ใช้กระตุ้นภูมิก็คือ โปรตีนหนามหรือ spike protein และโปรตีนนี้ไม่มีในมนุษย์ เมื่อแม่พิมพ์นี้สร้างโปรตีนเสร็จ ตัวมันก็จะสลายหายไปเลย ส่วนโปรตีนหนามจะทำหน้าที่กระตุ้นภูมิเท่านั้น

ถ้าดูเทคโนโลยีของ viral vector อย่างแอสตร้าฯ  ซึ่งคนไม่กลัว เทคโนโลยีนี้ใช้ไวรัสตัวหนึ่งที่มีความปลอดภัยสูง ไม่ได้ทำให้มนุษย์เจ็บป่วย ไวรัสตัวนี้ทำหน้าที่พารหัสพันธุกรรมเข้าไปในร่างกาย รหัสพันธุกรรมก็ทำหน้าที่เป็นแม่พิมพ์เช่นกัน เพื่อสร้าง mRNA ขึ้นมา mRNA ก็สร้างโปรตีน แล้วข้ันตอนหลังจากนั้นก็เหมือนกันกับ mRNA Vaccine ฉะนั้น ถ้าเราเชื่อวา ไวรัลแวคเตอร์วัคซีนปลอดภัยดี เราควรเชื่อใน mRNA เหมือนกันเพราะขั้นตอนเหมือนกันทุกประการ

5. ซิโนฟาร์ม กับ ซิโนแวค ไม่ต่างกัน

วัคซีนทั้งสองตัวทำจากเชื้อตาย มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผลใกล้เคียงกัน เพียงแต่ซิโนฟาร์มมีความได้เปรียบ เพราะมีการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการแล้ว และตัวเลขก็ดูดี ในขณะที่ซิโนแวคเรายังไม่เห็น ยังไม่มีผลการศึกษาตีพิมพ์เป็นทางการ แม้ WHO รับรองแล้ว แต่การที่ WHO รับรองไม่ได้แปลว่าคุณภาพของข้อมูลดีเท่ากัน มาตรฐานวิชาการทางการแพทย์ดูจากข้อมูลจริงในการศึกษา การชดเชยข้อมูลของซิโนแวคมีอย่างเดียวคือ ดูจากการใช้จริงในประเทศขนาดใหญ่ เช่น ชิลี

6. ตารางเทียบประสิทธิภาพวัคซีนต้องอัพเดท หลังเจอสายพันธ์ใหม่ๆ

ปัญหาตัวเลขเปอร์เซ็นต์ของประสิทธิภาพวัคซีนที่ทำให้เราประยุกต์ใช้ในสถานการณ์ปัจจุบันได้ไม่ดีนัก คือ ตอนศึกษาของซิโนฟาร์มทำในช่วงเวลาซึ่งยังไม่มีการระบาดของสายพันธุ์ต่างๆ คล้ายกันกับ mRNA ในช่วงแรก แอสตร้าฯ ก็เหมือนกัน ดังนั้น ตัวเลขเบื้องต้นยังดูดีอยู่ เราจะเห็นว่า Pfizer Moderna อยู่ที่ 97-98% ซิโนฟาร์ม 78% แต่ทั้งหมดเป็นสายพันธุ์ดั้งเดิม แต่พอเริ่มเจออัลฟ่า เดลต้า เบต้า (แอฟริกาใต้) ตัวอย่าง Pfizer ทำการศึกษาที่กาตาร์ มีการระบาดสายพันธุ์เบต้าอยู่ตอนนั้น ประสิทธิผลเหลือ 75% จากตอนแรก 95% หรือข้อมูลการใช้จริงในอังกฤษ พอเจอเดลต้าเข้าไป ประสิทธิผลเหลือ 80-90% ผลการศึกษาหลังๆ จึงเป็นหลักฐานที่มีน้ำหนักมากกว่า

7. ทุกวัคซีน ภูมิขึ้นหลังฉีด 2 อาทิตย์

หลักการเหมือนกันทุกยี่ห้อ ต้องให้เวลาในการสร้างภูมิ จะสร้างมากหรือน้อยก็ต้องใช้เวลา 2 สัปดาห์หลังฉีด อยู่ที่ว่าระดับภูมิที่ยอมรับได้ว่าจะมีผลในการป้องกันมันแค่ไหน กรณีซิโนแวค ฉีดเข็มแรกภูมิก็ขึ้น แต่ขึ้นน้อย ไม่สามารถหวังผลป้องกันได้ ต้องรอ 2 เข็มถึงจะพอหวังผลได้ แอสตร้าฯ หลังฉีดเข็มแรกก็พอจะหวังผลได้เลย

ส่วนไฟเซอร์หรือโมเดอร์นาก็เหมือนกัน ฉีด 1 เข็ม 2 อาทิตย์ถึงจะมีภูมิขึ้น ถ้ามีการเปรียบเทียบ mRNA ระดับภูมิมันขึ้นเยอะ เข็มแรกก็อาจขึ้นสูงมาก

8.  เข็ม1-เข็ม2 แอสตร้าฯ อย่าเกิน 4 เดือน อังกฤษแนะนำ 3 เดือน

แอสตร้าฯ มีความซับซ้อนเรื่องข้อมูล ตอนเริ่มต้นในการพัฒนาวัคซีน เขากำหนดให้ห่างกัน 3-4 สัปดาห์ เป็นแบบนี้เหมือนกันทุกตัว เผอิญว่าเกิดข้อผิดพลาดของการศึกษาในอังกฤษ 1. มีอาสาสมัครบางคนได้โดสไม่เต็ม เข็มแรกได้ครึ่งเดียว เข็มสองได้เต็มโดส 2. มีอาสาสมัครบางคนเข็มสองได้ห่างไป 8 สัปดาห์ขึ้นไป คนก็เอาข้อมูลความผิดพลาดมาดู พบว่า กลุ่มคนที่มีการยืดเวลาออกระหว่างเข็มหนึ่งและสอง กระตุ้นภูมิดีขึ้น เป็นการค้นพบโดยบังเอิญ

ในช่วงการใช้จริงที่อังกฤษตอนปลายปี สายพันธุ์แอลฟ่าระบาดหนัก มีการล็อกดาวน์ และเป็นประเทศแรกที่อนุมัติใช้วัคซีนโควิด เริ่มด้วยไฟเซอร์ ตามด้วยแอสตร้าฯ ช่วงแรกวัคซีนมีน้อย เขาเลือกเสี่ยง แทนที่จะฉีดตามผลศึกษาทางคลินิกที่ออกมาว่า ห่างกัน 4 สัปดาห์ ผู้บริหารเลือกที่จะปูพรมเข็ม 1 ให้มากที่สุด แล้วเข็ม 2 ค่อยห่างไป 3 เดือน (12 สัปดาห์) ต้องยอมรับว่าการเสี่ยงนี้ถูก มันตัดตอนการระบาดได้จริง เลยเป็นผลดีขึ้นมา ข้อมูลนี้จึงถูก copy ไปใช้ในหลายประเทศที่ใช้แอสตร้าฯ เลือกให้ห่างกัน 3 เดือน

ส่วนตัวเลข 4 เดือน เกิดจากการวิเคราะห์กลุ่มอาสาสมัครกลุ่มย่อยตั้งแต่การศึกษาเฟส 3 พบว่า ตัวเลขประสิทธิภาพของวัคซีนมันจะยังคงดีอยู่เต็มที่ถึง 16 สัปดาห์ เพียงแต่ตัวอย่างอาสาสมัครมีน้อย นี่จึงเป็นที่มาของการดำเนินนโยบายของไทยที่อ้างอิงส่วนนี้ ในกรณีที่วัคซีนมีน้อยก็ยืดให้สุดๆ ไปเลย 16 สัปดาห์ หรือ 4 เดือน แต่ที่อังกฤษแนะนำว่า 12 สัปดาห์พอ

ส่วนการยืดเกิน 16 สัปดาห์ ไม่มีข้อมูลว่าผลเป็นอย่างไร แต่จริงๆ ก็มีผลลัพธ์ที่ตีพิมพ์บ้างเหมือนกัน ที่เว้น 6 เดือน พบว่า การยืดออกกระตุ้นภูมิดีขึ้นจริง แต่นี่คือผลการวัดภูมิหลังฉีดเข็ม 2 แปลว่า เราวัดที่ผลสุดท้าย มันจึงมีข้อแม้ว่า ฉีดเข็ม 1 เสร็จต้องรักษาตัวเองเต็มที่เพื่อไม่ให้ติดเชื้อ ในความเป็นจริงข้อมูลนี้ใช้ไม่ได้จริงในทางปฏิบัติ โดยเฉพาะในสถานการณ์ปัจจุบันที่มีสายพันธุ์เดลต้าอยู่

9. สายพันธุ์เดลต้า แอสต้าฯ - ซิโนแวค ต้อง 2 เข็ม เข็มเดียวเอาไม่อยู่

ข้อมูลปัจจุบันเราพบว่าต้องย่นระยะเวลาลงด้วยซ้ำ เหลือ 8 สัปดาห์หรือน้อยกว่า เหตุผลก็เพราะ ในอังกฤษ ข้อมูลการฉีดเข็มแรกนั้นกันสายพันธุ์เดลต้าได้น้อยมาก ประสิทธิผลลดลงเยอะ แต่ตอนสายพันธุ์อัลฟ่า อังกฤษระดมฉีดเข็มแรกอย่างเดียวก็สกัดการระบาดได้ เพราะอัลฟ่าไม่ค่อยดื้อ เข็มเดียวก็เอาอยู่

ลองเปรียบเทียบกราฟก็ได้ ผู้ติดเชื้ออิสลาเอลกับอังกฤษ ตอนปลายปีต่อต้นปี อิสลาเอลเลือกไฟเซอร์ 2 เข็มห่าง 3-4 สัปดาห์ อังกฤษเลือกแอสตร้าฯ 2 เข็มห่างกัน 12 สัปดาห์ หรือไฟเซอร์ก็ 2 เข็มห่าง 12 สัปดาห์ ผลลัพธ์สามารถกดการระบาดได้ดีทั้งคู่ ทั้งฉีดเข็มเดียวหรือสองเข็ม แต่พอเจอเดลต้า ภูมิคุ้มกันของเข็มเดียวเอาไม่อยู่ การระบาดในอังกฤษขึ้นเร็วมาก แต่อิสลาเอล กราฟการระบาดระลอกใหม่ขึ้นน้อยมาก อันนี้เป็นตัวพิสูจน์ว่า การมีภูมิบางส่วนเท่านั้นจากวัคซีนเข็มเดียว เอาไม่อยู่ ต้อง 2 เข็ม

ส่วนซิโนแวค 2 เข็ม ศบค.บอกว่า ข้อมูลจากภูเก็ตพบว่ายังป้องกันป่วยหนักและเสียชีวิตได้ มากกว่า 90% นั้น คิดว่าข้อมูลภูเก็ตยังใช้ไม่ได้ในบริบทนี้ เพราะผู้เข้าร่วมที่เราเก็บข้อมูลมีเพียงหลักร้อย เราให้น้ำหนักมากคงไม่ได้ ข้อมูลที่น่าสนใจกว่าคือ ข้อมูลประเทศชิลี แม้ไม่ใช่สายพันธุ์เดียวกันเป๊ะๆ แต่มีความดุพอกัน ชิลีฉีดซิโนแวคไปแล้วเกิน 10 ล้านคน พบว่า การป้องกันการเสียชีวิตยังสูงมาก 86-90% เรียกว่ายังใช้ได้

10. เดลต้า ติดง่ายกว่าเดิม 40% แต่ไม่ใช่เดินผ่านก็ติดเลย

อันนี้ต้องแก้ข่าวก่อน มันไม่ติดง่ายขนาดเดินผ่านกันก็ติด ไม่อย่างนั้นคงติดทั้งประเทศ นั่นเป็นแค่ข่าว 1 ชิ้นในการสอบสวนโรคของคนติดเชื้อ 2 คน ซึ่งพบว่า มีวิดีโอกล้องวงจรปิดเห็นว่า 2 คนนี้เดินสวนกันในที่แห่งหนึ่ง แต่ไม่ได้แปลว่าเขาแลกเปลี่ยนเชื้อกันตรงนั้น ไม่รู้เขาติดจากที่ไหน อาจติดจากคนละที่ไม่เกี่ยวกันเลย

แต่สายพันธุ์เดลต้า ติดง่ายจริง มีการศึกษาเก็บอย่างเป็นระบบว่า ในคนติดเชื้อ 1 คน เขาศึกษาดูว่า ผู้สัมผัสเสี่ยงสูง หรือ วง 1 ติดกี่คน พบว่า ยอดผู้ติดเชื้อของผู้สัมผัสเสี่ยงสูง ของเดลต้าติดมากกว่าตอนอัลฟ่า 40-60% จึงเป็นตัวเลขให้อนุมานว่า สายพันธุ์เดลต้าแพร่ง่ายกว่าอัลฟ่า

วัคซีนต่างๆ เจอเดลต้าพบว่า ล้วนประสิทธิผลลดลง แต่ยังดีกว่าไม่ได้วัคซีนเลย

การหวังผลเลิศคือ ไม่ติด ไม่ป่วย ส่วนการหวังผลขั้นต่ำคือ ถ้าป่วยก็ไม่ป่วยหนัก หรือไม่เสียชีวิต ตัวเลขของการไม่ป่วยหนักหรือเสียชีวิตยังสูงมาก ไม่ว่าไฟเซอร์ หรือแอสตร้าฯ 2 เข็ม นั้นยังมากกว่า 90% ข้อมูลอังกฤษเห็นชัดว่า ยอดผู้ติดเชื้อไปเร็วมาก แต่ยอดคนป่วยหนักหรือเสียชีวิตยังแบนๆ อยู่ แสดงว่าผลของวัคซีนดีจริง แต่ถ้าหวังผลเลิศว่า ไม่ติด อันนี้ลดลงชัดเจน

11. เบต้า (สายพันธุ์แอฟริกาใต้) จอมดื้อ แต่กระจายช้า ไม่น่าห่วงเท่าเดลต้า

ในแง่ความรุนแรง สายพันธุ์ต่างๆ ความรุนแรงไม่ได้ต่างจากเดิมเท่าไร รวมถึงเบต้าด้วย แต่เบต้ามีคุณสมบัติพิเศษคือ มันดื้อ ต่อภูมิคุ้มกันและวัคซีนมากกว่าตัวอื่น มากกว่าเดลต้าด้วย

เราเห็นข้อมูลการศึกษาของแอสตร้าฯ ในแอฟริกาใต้ซึ่งเป็นต้นกำเนิดเบต้า ประสิทธิผลเหลือแค่ 10.4% ในการศึกษาเฟส3 จนแอฟริกาใต้เลิกใช้เพราะป้องกันไม่ได้ ขณะที่ข้อมูลของไฟเซอร์เองที่ใช้ในกาตาร์ ซึ่งครึ่งหนึ่งของสายพันธุ์ที่ระบาดคือเบต้า ประสิทธิผลเหลือ 75% ฉะนั้น ต้นทุนของการป้องกัน ใครต้นทุนสูงกว่า แม้เจอสายพันธุ์ใหม่จะลดลงบ้างก็ยังดูดี แต่ถ้าต้นทุนไม่ดีเท่าไรแต่แรก มันจะตกเร็วมากเวลาเจอสายพันธุ์ดื้อๆ

ถามว่า เบต้าน่าห่วงไหม ถ้ามันยังมีการระบาดคล้ายๆ เดิมไม่น่าห่วง การระบาดของสายพันธุ์ต้องไปกินส่วนแบ่งตลาดของสายพันธุ์เดิม ก็ต้องดูว่า 2 สายพันธุ์นี้แข่งกันยังไง ใครระบาดได้ดีกว่า ที่ผ่านมา เบต้าอาจเหนือกว่าสายพันธุ์ดั้งเดิม (อู่ฮั่น) อยู่บ้าง แต่พอมีการระบาดเดลต้าขึ้นมา ทำให้เบต้าไม่น่าห่วง เพราะการแพร่กระจายสู้เดลต้าไม่ได้ เบต้านี่สู้อัลฟ่า (อังกฤษ) ยังไม่ได้เลย ขณะที่เดลต้าแพร่ดีกว่าอัลฟ่ามาก

ในอังกฤษซึ่งอัลฟ่าเป็นเจ้าถิ่นเดิม ใช้เวลา 2 เดือนเท่านั้นกลายเป็นเดลต้าหมด และปรากฏการณ์นี้เกิดในแอฟริกาใต้ด้วย ตอนแรกเบต้าเป็นเจ้าถิ่นเกือบ 100% นานมากถึง 7 เดือน พอมีเดลต้าเข้าไป 2 เดือน ตอนนี้เป็นเดลต้าเกือบหมดแล้ว

ฉะนั้น สายพันธุ์เบต้าอาจเป็นสายพันธุ์ที่ดื้อ ถ้าเรายังสามารถควบคุมการระบาดเฉพาะที่ได้ โดยรวมไม่น่าห่วงเท่าไร ที่น่าห่วงกว่าคือ สายพันธุ์เดลต้า

12. อย่าหวังเยอะกับวัคซีนเจนเนอเรชั่นใหม่

วัคซีนเจนเนอเรชั่นใหม่มีการพัฒนากันตลอดเวลาเมื่อเจอสายพันธุ์ใหม่ๆ ที่น่าจะสำคัญ เช่น ดื้อ แต่อย่าเพิ่งไปหวังเป็นข่าวดีมากนัก เหตุผลเพราะ 2 เรื่อง

1. มีการศึกษาออกมาแล้ว ตัวแรกต้นแบบที่พัฒนาเสร็จแล้วคือ mRNA วัคซีนของโมเดอร์นา เพื่อรองรับสายพันธุ์เบต้า กระตุ้นภูมิดีมาก แต่ปัญหาคือ ตัวมันออกแบบมาเพื่อคุมสายพันธุ์ใหม่ มันสร้างภูมิต่อต้านสายพันธุ์ใหม่ดีมาก แต่ปรากฏว่ามันต่อต้านสายพันธุ์อื่นลดลง เหมือนเราตัดเสื้อ แก้ทรงจนเข้ากับเราเป๊ะ ปรากฏคนอื่นใส่ไม่ได้ นี่ก็กลายเป็นดาบสองคม ถ้าเราพัฒนารองรับสายพันธุ์ใหม่ๆ

2. ทันทีที่พัฒนาเสร็จ ทดสอบในสัตว์ทดลองเสร็จ กำลังจะทดลองในมนุษย์ ปรากฏว่าสายพันธุ์นี้เริ่มหายไป แล้วมีสายพันธุ์ใหม่กว่าปรากฏขึ้น ดังนั้นจึงต้องดูการเปลี่ยนแปลงหรือ dynamic ของ transmission มันทำทันจริงหรือเปล่า เพราะการพัฒนาใช้เวลา กว่าจะทดลองจบ อ้าว เปลี่ยนสายพันธุ์อีกแล้ว

เรื่องนี้ยังเป็นข้อถกเถียงอยู่ แม้แต่ตัวบริษัทเองก็ยังไม่แน่ใจว่าควรพัฒนาวัคซีนรุ่นใหม่ออกมาจริงไหม ฉะนั้น อย่าไปหวังเยอะ ในแง่ของการรอวัคซีนรุ่น 2, 3 ,4

มีแนวคิดอีกอย่างที่พัฒนาไปคู่กันเลยคือ วัคซีนหลายสายพันธุ์ในเข็มเดียว ใช้สายพันธุ์ที่มีอยู่ เช่น เบต้า คู่ สายพันธุ์ปกติ อันนี้ก็ทำได้ แต่ก็เหมือนเดิมว่าจะทำทันหรือเปล่า ทำสูตรผสมแต่เจอสายพันธุ์ใหม่มาก็ไม่เวิร์คอีก

อีกคำถามหนึ่ง คือ เราจำเป็นต้องพัฒนารองรับสายพันธุ์ใหม่จริงไหม ในเมื่อรู้ว่าสายพันธุ์ที่ดื้อ เพราะมันต้องการระดับภูมิคุ้มกันที่สูงพอจึงจะหยุดเชื้อได้ สมมติเราฉีดวัคซีนแล้วได้ภูมิคุ้มกัน 100 ยูนิต เพียงพอต่อสายพันธุ์ดั้งเดิมที่ต้องการภูมิเพียง 50 ยูนิตก็หยุดเชื้อได้ สายพันธุ์ใหม่ดื้อมากต้องการ 120 ยูนิต เรามีร้อยเดียวก็เอาไม่อยู่ แต่ถ้าเราพัฒนาวัคซีนที่ฉีดแล้วมีภูมิ 1000 ยูนิต แบบนี้สายพันธุ์ที่ดื้อ 120 ดื้อ 200 ดื้อ 500 ก็เอาอยู่ ดังนั้น จึงเป็นที่มาของแนวคิดว่า เรากระตุ้นภูมิให้สูงไปเลยดีกว่า ไม่ว่าสายพันธุ์ไหนก็รองรับได้ กลายเป็นแนวคิดการกระตุ้นเข็ม 3 ซึ่งน่าจะเป็นแนวคิดหลักทั่วโลกในอนาคต

13. ภูมิคุ้มกันหลังฉีดวัคซีนอยู่ได้ 3-6 เดือน ต้องฉีดกระตุ้นอีก

อันนี้เหมือนกันหมดในทุกวัคซีน เราเรียกอันนี้ว่า ค่าครึ่งชีวิต หรือ half life หมายความว่า ถ้าตั้งต้นเรามี 100 แล้วมันลงไปเหลือ 50 ใช้เวลาเท่าไร half life ของระดับแอนติบอดี้ต่อโรคโควิดมีคนศึกษาแล้ว พบว่า half life จะใช้เวลาอยู่ที่ประมาณ 2 เดือน (58-62 วัน) เราก็คาดหมายได้ว่า ภูมิคุ้มกันจะลดลงครึ่งหนึ่งใน 2 เดือน พอ 4 เดือนก็ลดอีกครึ่ง พอ 6 เดือนก็ลดอีกครึ่ง มันจึงขึ้นกับต้นทุนตอนต้นว่าระดับภูมิคุ้มกันตอนต้นสูงมากไหม

ถ้าต้นทุนตอนต้นไม่สูง เวลามันลงมาครึ่งหนึ่งก็จะเหลือไม่มากพอ จึงอาจต้องฉีดกระตุ้นเร็ว เราเห็นข่าวเยอะแยะว่า ฉีด 2 เดือนเองติดอีกแล้ว แสดงว่าฉีดไปตอนต้นระดับภูมิคุ้มกันไม่สูงพอ พอ 2 เดือนผ่านไปมันหายไปเยอะ ไม่พอต่อการป้องกัน แบบนี้ก็ต้องกระตุ้น แต่หากเราฉีดวัคซีนที่กระตุ้นภูมิได้สูงมาก กว่าจะลดลงจนสามารถติดเชื้อใหม่ได้ อาจยาวถึง 1 ปี แบบนี้อาจไม่จำเป็นต้องกระตุ้นเร็ว จึงขึ้นกับวัคซีนที่เราฉีด 2 เข็มแรกด้วยว่าใช้อะไร

บุลากรทางการแพทย์เป็นคนกลุ่มแรกที่เริ่มฉีด (ถ้าไม่นับพื้นที่สมุทรสาคร) เริ่มเดือนมีนาคมต่อเมษายน ฉีดซิดโนแวคทั้งหมด ตอนนี้ผ่านมา 2-3 เดือน ระดับภูมิคุ้มกันหายไปครึ่งหนึ่งแน่ๆ แล้วเราก็เห็นแล้วว่าอาจจะไม่พอ ทำให้มีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จึงควรฉีดวัคซีน booster dose หรือเข็ม 3 ให้บุคลาการทางการแพทย์เร่งด่วน

14. เข็ม 3 ควรห่างจากเข็ม 2 เท่าไหร่ ยังไม่รู้

ถ้าฉีดซิโนแวคแอสตร้าฯ ครบแล้ว 2 เข็ม ต้องเว้นเท่าไรจึงฉีดเข็ม 3 คำตอบคือ ยังไม่รู้ เหตุผลเพราะไม่เคยมีข้อมูลมาก่อน ถ้าจะเทียบเคียงคงต้องดูภูมิคุ้มกันในเลือดว่าลดลงจนถึงระดับป้องกันไม่ได้หรือยัง

ถ้าเทียบเคียงกับบริบทต่างประเทศที่เริ่มมีการศึกษาว่า วัคซีนกระตุ้นเข็ม 3 ระยะเวลาไหนจึงเหมาะ เริ่มศึกษากันตั้งแต่ห่าง 10-12 สัปดาห์ แล้วชนิดที่ต่างกันของวัคซีนก็เริ่มศึกษา โดยอังกฤษมี 7 แบบให้เลือกศึกษา และระยะเวลาก็มีห่างไป 3-5 เดือน คงต้องรอหลังจากนี้ 2-3 เดือนจึงจะเห็นผล ของไทยก็กำลังศึกษาอยู่เช่นกัน

อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาการฉีดเข็ม 3 ของไทยอาจต้องสั้นกว่าที่ต่างประเทศศึกษา เพราะต่างประเทศเขาใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพสูง และสูงอยู่นาน เขาอาจไม่จำเป็นต้องรีบฉีดระตุ้น

15. ไฟเซอร์ในเด็ก ไม่น่ากังวล

ประสิทธิภาพไม่มีข้อสงสัยใดๆ มีการศึกษาว่าป้องกันการติดเชื้อ ดีเท่ากันหรือดีกว่าผู้ใหญ่ มันจึงได้รับอนุมัติในเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป ตอนนี้กำลังศึกษาในเด็กตั้งแต่อายุ 6 เดือน เราอาจได้เห็นข้อมูลนี้ก่อนสิ้นปีว่าผลเป็นอย่างไร

ส่วนผลข้างเคียง หลังการใช้จริงในวงกว้างทั้งในอิสลาเอลและสหรัฐอเมริกา พบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เกิดไม่เยอะ เฉลี่ย 1:200,000 และเจอในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง อายุเฉลี่ยที่เจอคือ 12-24 ปี มักเจอในเข็ม 2 มากกว่าเข็ม 1 และคนที่มีอาการเกือบทั้งหมดหายเอง

16. แอสตร้าฯ เหมาะกับคนสูงอายุ ไม่เหมาะกับหนุ่มสาวจริงหรือ

จริงๆ ไม่ใช่เหมาะกับคนแก่ ดูแง่ประสิทธิภาพในวัคซีนทุกตัวพบว่า ในคนหนุ่มสาวดีกว่าในคนแก่หมด เพียงแต่แอสตร้าฯ มีข่าวตอนต้นปีเรื่องการเกิดลิ่มเลือด แล้วมันไม่เจอในคนที่เกิน 55 ปี คนอายุยิ่งน้อยลงยิ่งมีโอกาสมากกว่า อันนี้จริง แต่ถามว่าเยอะไหม ตัวเลขกลมๆ ตอนนี้คือ 1:110,000 คน เรียกว่าไม่เยอะ แต่ไม่เยอะอย่างนี้ทำไมหลายประเทศประกาศเลิกใช้ เหตุผลก็ตรงไปตรงมา หากเขาควบคุมการระบาดได้ ความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงก็จะเสี่ยงกว่าการป่วยจากโควิด คุมได้แล้วจะฉีดทำไม อีกประการคือ เขามีตัวเลือกวัคซีนอื่น ประเทศร่ำรวยจัดหาวัคซีนเกินจำนวนประชากรอยู่แล้ว การตัดแอสตราฯ ออก เขาเหลือตัวอื่นฉีดพอ ไม่ได้แปลว่าวัคซีนไม่ดี แต่ไม่ต้องมีแอสตร้าฯ ในสมการก็ได้ แค่นั้นเอง

17. ศักยภาพการผลิตวัคซีนของไทยต่ำเตี้ย แทบไม่ลงทุน R&D  

เราควรต้องสนับสนุน R&D เรื่องวัคซีน ประเทศขนาดประชากรใหญ่ 70 ล้านควรผลิตวัคซีนใช้ได้เอง แต่สำหรับโควิด เราอย่าหวังมาก อย่าไปคิดว่าพัฒนาต้นแบบแล้วจะได้ใช้แน่นอน ยังมีด่านอีกมากที่ต้องฝ่า ศึกษาเฟส 1 สำเร็จเฟสอื่นจะผ่านไหม หลายคนอาจตั้งความหวังเช่น CulaCov-19 เป็นการศึกษาวัคซีน mRNA เหมือนกัน แล้วเราก็ไปเปรียบเทียบกับไฟเซอร์ โมเดอร์นาว่าเรากำลังจะมีวัคซีนประสิทธิภาพสูง mRNA ไม่ได้มีประสิทธิภาพดีเท่ากันทุกตัว ตัวอย่าง CureVac ของเยอรมนี เป็น mRNA วัคซีนโควิดตัวแรกที่ล้มเหลวในเฟส 3 ประสิทธิภาพในการป้องกันต่ำกว่าซิโนแวคอีก ฉะนั้น mRNA วัคซีนไม่ได้แปลว่าดีเสมอ

ทีนี้ต่อให้ผลออกมาใช้ได้ ก็ต้องดูอีกว่าต้นทุนเท่าไร เพราะของพวกนี้ต้องอาศัยกำลังการผลิต แข่งกับเจ้าตลาดได้ไหม ตอนนี้โควิดโรคเดียวมีวัคซีนใช้กัน 8-9 ตัว แต่ละเจ้าก็มีกำลังการผลิตหลักพันล้านโดส ถ้าผลิตเต็มศักยภาพทุกเจ้ารวมกันฉีดคนทั้งโลกได้ ในขณะที่โลกนี้ยังมีวัคซีนโควิดอยู่ในขั้นตอนในการศึกษาวิจัยอีกประมาณ 100 ตัว และไม่ได้แปลว่าทั้งหมดจะออกมาได้ใช้ เชื่อว่า 90% ขึ้นไปจะพับโครงการ

อย่างกรณีของสยามไบโอไซแอนซ์นั้นก็ถือว่าดี เพราะได้รับการถ่ายทอด know how เกี่ยวกับ industrial scale production หรือการผลิตในระดับอุตสหากรรม เพราะการทำวัคซีนในห้องแลปทำง่าย ไม่กี่หลอด แลปมหาวิทยาลัยยังทำได้ แต่การผลิตระดับอุตสาหกรรมมันไม่ง่าย อย่างสยามไบโอไซแอนซ์คนก็ดราม่ากันมากว่ามีดีลอะไรหรือเปล่า แต่จริงๆ ไม่เกี่ยวเลย เราควรดูที่ความสามารถของโรงงานหรือแหล่งผลิต ที่เขาเลือกสยามไบโอไซแอนซ์เพราะเป็นโรงงานเดียวที่สามารถผลิตวัคซีนแพลตฟอร์มนี้ได้ โรงงานขององค์การเภสัชกรรมเป็นวัคซีนเชื้อตาย ไม่สามารถผลิตวัคซีนแบบนี้ได้เลย ไม่มีโรงงานไหนในประเทศไทยที่ผลิตได้ จะลงเงินพันล้านแล้วสร้างโรงงานใหม่ก็ไม่สามารถผลิตได้ทันที กว่าจะผ่านมาตรฐานต่างๆ ของโลก ใช้เวลา 2 ปี มันไม่ทันการณ์

ที่ไม่มีแห่งไหนของรัฐพร้อม เพราะเราไม่มีการส่งเสริม R&D ในเรื่องนี้มานานมากแล้ว วงการวิจัยมันน่าเศร้าเพราะเรื่องนี้แหละ ทำไมองค์ความรู้เรื่องของโควิดของเรามันไม่ไปถึงไหนเลยเทียบกับประเทศอื่นๆ ทำไมประเทศอื่นผลิตวัคซีนได้เร็ว เพราะเขามีพื้นฐาน มี infrastructure พร้อม มีทีมวิจัยที่ทำเรื่องอื่นๆ อยู่แล้วพร้อมเปลี่ยนโจทย์ ประเทศไทยเอางบไปทำเรื่องอื่นเยอะ งบลงทุนเรื่อง R&D น้อยมาก โครงสร้างพื้นฐานของประเทศที่สำคัญคือ R&D แทบไม่มีเลย ดังนั้น การลงทุน R&D เรื่องวัคซีนของไทยสำคัญ แต่อย่าไปมองที่โควิดอย่างเดียว แต่ให้เน้นโครงสร้างพื้นฐานในการสร้างองค์ความรู้ เผลอๆ ที่ทำกันอยู่ 3-4 ตัววัคซีนโควิดอาจจะเฟลก็ได้

โควิดมันช่วยทำให้คนเปลี่ยนมุมมองเยอะ ประเทศซึ่งกลับมาเร็ว ฟื้นตัวเร็ว ควบคุมได้เร็ว เป็นประเทศที่มี R&D ดีมากทั้งนั้น ของพวกนี้ไม่ได้ตกมาจากฟ้าหรือเกิดทันที ต้องลงทุนระยะยาว 10-20 ปีเป็นอย่างน้อย

R&D ของไทยในแวดวงการแพทย์ต่ำมากเมื่อเทียบกับประเทศอื่น ถ้าเทียบกับ area อื่น แน่นอนอาจดูสูง แต่งบต่ำมาก R&D ภาพรวมของไทยไม่ถึง 1% ของจีดีพี ตัวเลขแท้ไม่เกิน 0.5% แต่ที่พูดกันว่า 1% กว่าๆ เพราะเอาตัวเลข R&D ของบริษัทใหญ่มาผสม งบประมาณน้อยแล้วก็ไม่มีโฟกัสด้วย เหมือนมีที่ดินแปลงเล็กๆ แล้วปลูกต้นไม้อันนี้ต้น อันนั้นต้น 300 ต้น อย่างละนิดละหน่อย แล้วสุดท้ายก็ไม่มีต้นไหนที่ทำมูลค่าทางเศรษฐกิจได้เลย