'วอยซ์ ออนไลน์' พูดคุยกับ นิมิิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ และตัวแทนกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพถึงความคืบหน้าของการปฏิรูปสุขภาพที่เกิดขึ้นในช่วง 4 ปีที่ผ่านมา หลังจากการรัฐประหารและขึ้นมาบริหารประเทศของรัฐบาล พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา

Voice Online : หลักประกันสุขภาพถือเป็นประเด็นหลักที่รัฐบาล คสช.หยิิบยกขึ้นมาเพื่อจะปฏิรูป ปัจจุบันมีความคืบหน้าอย่างไรบ้าง

นิมิตร์ : เราคิดว่า 4 ปีที่ผ่านมาไม่ได้มีผลต่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพดีขึ้นเลย แต่ในอีกมุมกลับกลายเป็นกลไกที่ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถอยหลังเข้าคลอง ก่อนที่จะมีรัฐประหาร ระบบหลักประกันสุขภาพเน้นการมีส่วนร่วมของประชาชน ทำให้ประชาชนเข้าไปมีส่วนร่วมหรือว่าทุกภาคส่วน ไม่ใช่เฉพาะประชาชน เข้าไปมีส่วนร่วมในการกำหนด ในการคิด ในการวางทิศทางหรือในการบริหารจัดการ ทุกภาคส่วนเข้าไปมีส่วนร่วม ซึ่งทำให้เรื่องของสุขภาพไม่ได้อยู่เฉพาะในมือของบุคลากรเหมือนเมื่อก่อนปี 2545 หลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพขึ้นมา นิยามของระบบหลักประกันสุขภาพเปลี่ยนไป ซึ่งกลายเป็นระบบของการมีส่วนร่วมของคนทุกภาคส่วนที่ช่วยกันคิด ช่วยกันทำให้เรื่องของระบบสุขภาพเป็นเรื่องของคนทุกคน แต่พอเกิดรัฐประหาร เกิดข้อขัดแย้งที่มีความพยายามจะดึงระบบสุขภาพเข้าไปเป็นของบุคลากรในกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น อันนี้ผมคิดว่าเป็นเรื่องถอยหลังเข้าคลองเรื่องที่หนึ่ง

และเรื่องถัดมา ทำให้กลไกการบริหารจัดการที่แบ่ง ที่มีการสมดุลกันระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้จัดบริการเกิดข้อขัดแย้ง และพอเกิดข้อขัดแย้ง ระบบไม่เดินหน้า ตัวสิทธิประโยชน์ที่ควรจะค่อยๆ พัฒนาขึ้นไปก็ไม่เกิด ผู้ให้บริการฝั่งกระทรวงสาธารณสุขก็รู้สึกว่ามันไม่ใช่ ขัดกันไป ขัดกันมา มันก็เลยไม่ไปไหน อันนี้คือโจทย์อันที่สอง ซึ่งสมดุลของสองอันนี้มันเสียไป

ถัดมาแทนที่จะช่วยแก้โจทย์ของระบบหลักประกันสุขภาพที่มีปัญหา ตั้งแต่หลังปี 2545 มายังคงเหลื่อมล้ำ ยังคงมีชุดสิทธิประโยชน์ที่หลายมาตรฐาน พอเกิดความขัดแย้ง เรื่องเหล่านี้ถูกมองข้ามไปหมดเลย แล้วก็ไม่นำสู่การลดความเหลื่อมล้ำ สร้างความเป็นธรรมให้กับระบบสุขภาพ และถัดมาที่สำคัญก็คือว่า พอเป็นอย่างนี้ ความพยายามที่จะทำให้ปัญหาหลักของระบบหลักประกันสุขภาพได้รับการแก้ไขก็ไม่มี

"ปัญหาคือ รัฐจัดสรรงบประมาณให้ระบบหลักประกันสุขภาพต่ำกว่าความเป็นจริง ผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการทะเลาะกัน ประชาชนก็เป็นคนรับกรรม"

สุดท้ายของตรงนี้ แทนที่จะร่วมมือกันแล้วไปกดดันรัฐ ไปคุยกับรัฐ ไปต่อรองกับรัฐเพื่อที่จะเพิ่มเม็ดเงินงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว มันก็เลยไม่นำไปสู่พลังที่จะกดดันต่อรองรัฐเพื่อเพิ่มค่าเหมาจ่ายรายหัว ยิ่งกลับกลายเป็นจุดอ่อนให้รัฐกด ไม่เพิ่มค่าเหมาจ่ายรายหัว ไม่เพิ่มปริมาณขึ้น ซึ่งไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงเลย ทำให้ปัญหาที่ทั้งสองฝั่งยังทะเลาะกันอยู่ก็เลยเรื้อรังมา

ในความเห็นเรา ตลอด 4 ปีมานี้ไม่ได้ทำให้เกิดความก้าวหน้าในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพเลย มีแต่บั่นทอน ทำลาย และทำให้ระบบอ่อนแอลง

Voice Online : ในส่วนประชาชนเองได้รับผลกระทบอย่างไรบ้างจากนโยบายหลักประกันสุขภาพในช่วง 4 ปีที่ผ่านมา

นิมิตร์ : การเติบโตของภาคประชาชนที่จะเข้ามามีส่วนร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพก็ต้องหดตัวลงไป

ตั้งแต่ปี 2545 พอระบบเริ่มเดินหน้าแล้วเกิดกองทุนหลักประกันสุขภาพในระบบท้องถิ่นหรือที่รู้จักกันว่า กองทุนตำบล ที่ค่าเหมาจ่ายรายหัว 45 บาทที่ว่าด้วยการส่งเสริมและป้องกันและไปสมทบกับเงินของท้องถิ่น อบต. เทศบาลหรือว่า อบจ.ก็แล้วแต่ สมทบมาแล้วให้คนในท้องถิ่นมารวมตัวกันแล้วคิดโปรแกรมสุขภาพที่เป็นของชุมชนในท้องถิ่นนั้น พอทะเลาะกัน เกิดการตรวจสอบ คนในกระทรวงสาธารณสุขบอกว่า (กองทุนฯ) ไม่ควรไปอยู่กับท้องถิ่น ไม่ควรเอาเงินไปให้ท้องถิ่นดูแลจัดการ ควรเอาเงินไปไว้ที่ตรงกลาง เดี๋ยวตรงกลางทำเองในเรื่องหลักประกันสุขภาพ เรื่องของการป้องกัน ด้วยวิธีคิดทำให้การเติบโตขององค์กรท้องถิ่นหรือองค์กรประชาชนในระดับท้องถิ่นที่จะเข้ามาคิดบริหารจัดการหรือทำระบบสุขภาพของตัวเองหายไปเลย แล้วไปสำทับกับการกำกับของสำนักงานตรวจเงินเแผ่นดินว่า อันนี้ใช่ภารกิจของระบบหลักประกันสุขภาพไหมที่จะให้ท้องถิ่นไปช่วยทำ การใช้จ่ายเงินนี้ไปให้กับกลุ่มประชาชนในท้องถิ่นทำได้หรือไม่ได้ มันทำลายการเติบโตของประชาชนที่จะเข้าไปมีส่วนร่วมกับระบบหลักประกันสุขภาพทันที อันนี้คือการเสียประโยชน์ของประชาชนอันที่หนึ่งเลยนะ

อันที่สองก็คือว่า การมีส่วนร่วมที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระดับท้องถิ่น มาที่อำเภอ มาที่จังหวัด แล้วมาที่ประเทศ ชะงักหมดเลย การเกิดกลุ่มผู้ติดเชื้อแล้วสามารถเข้าไปทำงานร่วมกับโรงพยาบาล ประมาณ 4 ปีมานี้ตั้งแต่เกิดรัฐประหารมันชะงักหมดเลย งบประมาณไม่สามารถให้กลุ่มผู้ติดเชื้อลงไปทำงานร่วมกับโรงพยาบาลได้ แล้วเงินที่ไปให้แก่โรงพยาบาล โรงพยาบาลก็มีปัญหา เพราะว่า พอโรงพยาบาลเอาไป โรงพยาบาลไม่สามารถดำเนินงานได้เหมือนกับกลุ่มผู้ติดเชื้อทำ มันก็เลยไปสร้างความอ่อนแอให้กับเครือข่ายของกลุ่มผู้ติดเชื้อซึ่งแข็งแรงมากในระดับท้องถิ่น พอไม่ได้ทำงานแบบนี้ คนก็หายไป นี่เป็นความสูญเสียของเครือข่ายประชาชนที่เห็นชัดมาก ๆ 

ส่วนเรื่องของสิทธิประโยชน์ อันนี้ควรเพิ่ม อันนี้ไม่ควรเพิ่ม อาจจะยังไม่กระทบมากนักเพราะว่ากลไกที่ประชาชนเท่าที่มีอยู่มันยังแข็งแรงพอที่จะยัน ที่จะบอกว่าส่ิงนี้จำเป็นอยู่ สิทธิประโยชน์นี้ยังต้องมีหรือพัฒนาต่อ กลไกตรงกลางที่เป็นเครือข่ายประชาชนที่มาขับเคลื่อนในระบบหลักประกัน พอยันได้อยู่ 

ถัดมาที่สำคัญของความสูญเสีย การที่ไปลดทอนอำนาจการซื้อยารวมของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แล้วบอกว่า สปสช.จ่ายได้เฉพาะเป็นเงินไปที่โรงพยาบาล ตรงนี้ไปทำลายโอกาสที่ประชาชนจะได้รับยาอย่างดีมีคุณภาพ ราคาถูกและรวดเร็ว มันกลายไปมีระบบและมีขั้นตอนของรัฐราชการเข้ามา มีการเซ็ตระบบอนุกรรมการจัดซื้อยารวม เซ็ตโรงพยาบาลราชวิถีให้เป็นหน่วยบริการจัดซื้อยาแล้วมันเป็นกลไกที่เทอะทะ กว่าจะทำแผนซื้อยารวม ไปต่อรองราคาหรือว่ามันการปรับแผนขึ้นมา กลไกมันซับซ้อนยาวมากกว่าจะทำได้ 

ตัวอย่างรูปธรรมคือ การรักษาไวรัสตับอักเสบซี อยู่ในสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพมาประมาณ 4-5 ปี แต่ประเด็นที่เป็นปัญหาคือ ยาที่ใช้ เป็นยาฉีดมีผลข้างเคียงสูงมาก แล้วประสิทธิผลประสิทธิภาพการรักษาต่ำ แล้วมันเกิดความก้าวหน้าในเรื่องยาที่รักษากลายเป็นยากินที่มีราคาถูกกว่า ประสิทธิภาพมากกว่า ผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่ว่าพอไปติดเงื่อนไขการจัดซื้อแบบที่ถูกสร้างขึ้นมาใหม่แบบโรงพยาบาลราชวิถีแล้วก็บวกกันกับ พ.ร.บ.จัดซื้อจัดจ้างฉบับใหม่

เชื่อไหมว่า ประชาชนควรจะได้ยาตัวนี้ ตั้งแต่เริ่มต้นปีงบประมาณ 2561 แต่จนทุกวันนี้เริ่มไตรมาสที่ 2 ผ่านมา 6 เดือนแล้วยังไม่สามารถจัดซื้อยาตัวนี้ได้ เงินที่มีอยู่เคยซื้อยาตัวเก่า ซึ่งยาตัวเก่าเงิน 350 ล้านบาทใช้รักษาคนได้แค่ 3,000 คน แต่เงินเดิมถ้าเกิดมีกลไกบริหารจัดการต่อรองราคายาที่ดี คุณใช้เงินเท่าเดิม แต่คุณสามารถรักษาคนได้ 10,000 กว่าคน

นี่คือปัญหาที่ทำให้ประชาชนเสียประโยชน์จากการเข้ามาของรัฐประหารแล้วไปแทรกแซงกลไกการบริหารจัดการของระบบหลักประกันสุขภาพ เป็นรูปธรรมที่ชัดมาก คนที่เป็นไวรัสตับอักเสบซีควรได้รับการรักษาตั้งแต่ 1 ต.ค.ที่ผ่านมา จนป่านนี้ยังไม่ได้ แล้วคนจำนวนหนึ่งในกลุ่มนี้พัฒนาการเยื่อพังผืดของตับมันมากขึ้นเรื่อยๆ พอเขารักษาช้าลงมันจะกลายเป็นมะเร็งตับ แล้วถ้ารักษาไม่หาย โอกาสที่จะเสียชีวิตสูง แต่เรื่องแบบนี้มันไม่เป็นประเด็น ไม่ได้อยู่ในความสนใจของคนที่บอกว่าจะมาปฏิรูประบบ ผมคิดว่านี่คือความสูญเสียของประชาชนที่เกิดขึ้นจากการมีรัฐประหาร

Voice Online : ยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปีที่รัฐบาลได้ประกาศไปก่อนหน้านี้มีผลกระทบอย่างไรบ้างต่อระบบหลักประกันสุขภาพ

นิมิตร์ : ยุทธศาสตร์ตรงนี้เป็นการปรับเพื่อเพิ่มอำนาจให้กับกลุ่มบุคคลระดับสูงในระบบสุขภาพเท่านั้นเอง แต่ไม่ได้เป็นการปรับโครงสร้างเพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงระบบหลักประกันสุขภาพดีขึ้น ลดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพ มันไม่ได้เป็นไปเพื่ออันนี้ ที่ผมพูดอย่างนี้เป็นเพราะว่า คุณจะไปเกิดซูเปอร์บอร์ดขึ้นมาคุมทั้งหมด แล้วซูเปอร์บอร์ดมาคอยคุมเรื่องสิทธิประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นในแต่ละสิทธิประโยชน์ด้วย แล้วซูเปอร์บอร์ดนี้ยังการันตีและรองรับให้ความเหลื่อมล้ำของแต่ละกองทุนยังคงอยู่ แล้วซูเปอร์บอร์ดนี้ อนุญาตให้แต่ละกองทุนไปคิดสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมให้คนภายในกองทุนของตัวเองอยู่ ผมมองว่านี้คือการตอกย้ำเพื่อจะทำให้ความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพยังคงอยู่ เพราะฉะนั้นรูปแบบการปฏิรูปมันเป็นไปเพื่อสร้างกลุ่มอำนาจใหม่ขึ้นมาในระบบสุขภาพ สามารถที่จะสั่งการชี้นิ้วว่าขอให้ระบบเป็นแบบนี้ ฉันอนุญาตให้คุณมีสิทธิประโยชน์พื้นฐานเพียงเท่านี้นะ คุณต้องไปกำหนดเรื่องการร่วมจ่าย คุณไปกำหนดจะจ่ายแบบไหน อย่างไร อันนี้คือการปฏิรูประบบสุขภาพของคนที่กุมอำนาจอยู่อย่างนี้

Voice Online : การกำหนดยุทธศาสตร์แบบนี้จะเอื้อต่อระบบสุขภาพอย่างไร

นิมิตร์ : มันไม่เอื้อ มันไปบั่นทอนประสิทธิภาพและคุณภาพการรักษาของระบบหลักประกันที่มีอยู่ ก่อนที่จะมีอันนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพก็มีบอร์ด บอร์ดก็เป็นคนบริหารจัดการและคิดในเชิงนโยบายและสิทธิประโยชน์ บอร์ดก็จะต้องอยู่กันกับคนที่อยู่ภายใต้สิทธิประโยชน์นี้ เพราะว่าบอร์ดจะกำหนดโน้น กำหนดนี้ บอร์ดต้องทำตามกฏหมาย ก็คือต้องจัดเวทีรับฟังความคิดเห็น ในเวทีรับฟังความเห็นถือว่าเป็นเวทีหลักที่จะเสนอความเห็นให้บอร์ด แต่ทีนี้ บอร์ดอาจจะไม่ต้องสนใจเวทีรับฟังความเห็นก็ได้ เพราะบอร์ดก็ต้องไปสนใจว่าซูเปอร์บอร์ดที่อยู่ข้างบนจะชี้อย่างไร จะกำหนดอย่างไร ความเป็นอิสระของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพจะหายไป แล้วก็เรื่องสำคัญก็คือว่ามันอนุญาตให้เกิดการเก็บเงินร่วมจ่ายบนฐานวิธีคิดว่าระบบจะยั่งยืนได้ประชาชนจะต้องร่วมจ่าย

มันไม่ได้อยู่บนฐานวิธีคิดว่า เราจะลดความเหลื่อมล้ำ เราต้องไปเพิ่มประสิทธิภาพ เราต้องไปทำให้เกิดระบบภาษีที่เป็นธรรมในเรื่องสุขภาพอย่างไร มันไม่เกิดตรงนี้ เพราะฉะนั้นผมถึงมองว่าแผนปฏิรูปสุขภาพที่จะเกิดขึ้นมันไม่เป็นประโยชน์กับประชาชน

Voice Online : ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ผ่านร้อนผ่านหนาวมาพอสมควร ทั้งระบอบเผด็จการและประชาธิปไตย หากมองย้อนกลับไประบอบไหนที่จะช่วยให้ระบบนี้ไปต่อได้

นิมิตร์ : ต้องเป็นประชาธิปไตยเท่านั้น มันจะต้องเคารพ แล้วก็ให้ความสำคัญของการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วนที่มีสิทธิ มีเสียงที่จะไปแสดงความเห็นกันได้อย่างตรงไปตรงมาทุกภาคส่วน แต่เมื่อใดก็ตามที่คุณผูกขาด คุณปิดปาก คุณไม่ให้ความสำคัญกับกระบวนการมีส่วนร่วม มันทำลายระบบหลักประกัน หัวใจสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพคือการมีส่วนร่วม ความเป็นประชาธิปไตย ในยุคสมัยที่เราไม่มีประชาธิปไตย ระบบหลักประกันสุขภาพไม่มีทางเติบโตเลย

ภาพประกอบ : Photo by Jon Butterworth on Unsplash