ศ.นพ.วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ ที่ปรึกษาสถาบันวิจัยและพัฒนาสุขภาพภาคใต้ สาขาระบาดวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ โพสต์เฟซบุ๊กเพจ Prof.Virasakdi Chongsuvivatwong ถึงมาตรการล็อคดาวน์ ตรวจหาเชื้อและประสิทธิภาพของการฉีดวัคซีนที่ประชาชนได้รับ มีประเด็นสำคัญที่น่าติดตามดังต่อไปนี้

ศ.นพ.วีระศักดิ์ อธิบายว่่า รัฐบาลประกาศล็อคดาวน์ กทม. ปริมณฑล และ 4 จังหวัดชายแดนใต้ที่มีการระบาดหนัก รายงานจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ลดลงจากเก้าพันกว่ารายเมื่อสองวันที่แล้วเป็นแปดพันกว่ารายในวันนี้ ผมได้รับคำถามจากหลาย ๆ คนว่าล็อคดาวน์เที่ยวนี้จะได้ผลไหม จะต้องใช้เวลานานเท่าไหร่ตัวเลขจึงจะลดลงให้เห็น เช่นติดเชื้อสักวันละสี่ห้าพันก็ยังดี

ผู้คนเริ่มชินชากับตัวเลขคิดว่าวันละสี่ห้าพันน่าจะพอรับได้ ตอนล็อคดาวน์รอบแรกตัวเลขวันละร้อยเศษ ๆ เราตื่นเต้น รีบล็อคดาวน์ แต่เมื่อสัปดาห์ที่แล้วเรามีตัวเลขหกพันรัฐบาลก็ยังสองจิตสองใจ จนตัวเลขถึงเก้าพันเมื่อวานซืนจึงตัดสินใจได้ จิตใจของมนุษย์เรามีการปรับระดับที่ตนเองทนได้ (threshold) สูงตามสถานการณ์ครับ 

ก่อนอื่น อย่าถือตัวเลขที่รายงานเป็นสรณะมาเกินไป ถ้าระบบรายงานไม่สมบูรณ์ตัวเลขก็จะต่ำกว่าความเป็นจริง พอผมพูดอย่างนี้ พวกเราก็จะสงสัยว่ามีการสั่งการให้บิดเบือนตัวเลขเพื่อซ่อนความไร้สมรรถภาพหรือเปล่า สมัยก่อนเราซ่อนตัวเลขโรคระบาดบางโรค เพื่อไม่ให้กระทบการส่งออกอุตสาหกรรมอาหาร เช่น อหิวาตกโรค หรือไข้หวัดนก ปัจจุบันไม่น่าจะมีนโยบายนั้นแล้ว อย่างไรก็ตามเมื่อไข้หวัดใหญ่ 2009 เข้ามา ทีแรกเราก็ตื่นเต้นว่าไข้หวัดนี้จะมาล้างโลก ต้องสอบสวนโรคอย่างเข้มงวดมาก ไปสักพักหนึ่งก็พบว่าระบาดไปทั่วโดยเฉพาะตามโรงเรียนต่าง ๆ แต่ไม่ค่อยมีใครมีอาการรุนแรง อัตราตายต่ำ ระบบสอบสวนโรคและระบบรายงานก็ค่อย ๆ จางหายไป 

แต่การสอบสวนโรคโควิดจางหายไม่ได้ เรายังต้องสอบสวนโรคอย่างเข้มข้น แต่ก็หลีกเลี่ยงการรายงานที่ต่ำกว่าความเป็นจริงไม่ได้ เหตุผลมีอยู่ว่า ถ้ามีผู้ป่วยในประเทศสักวันละ 100 รายเหมือนปีกลาย แต่ละรายมีผู้สัมผัสราว 20 คน เราก็สามารถติดตามเอาผู้สัมผัสมาตรวจหาว่ามีเชื้อหรือไม่ได้ครบถ้วนทุกคน ถึงแม้ตัวเลขหลังการสอบสวนอาจจะเพิ่มเป็น 200 ราย แต่ทั้งหมดนี้โดนกักตัวเรียบร้อยแล้ว ในที่สุดเชื้อก็หยุดแพร่กระจาย แต่ในตอนนี้มีผู้ป่วยวันละเกือบหมื่นราย เจ้าหน้าที่จะต้องสอบสวนผู้สัมผัสโรคราวสองแสนคนต่อวัน กำลังคนด้านการสอบสวนโรคมีไม่พอ จึงจำเป็นต้องมีผู้สัมผัสโรคที่ยังไม่ได้ติดตามอยู่อย่างมาก และจะมากทบทวีคูณขึ้นเรื่อย ๆ 

ในช่วงที่มีการระบาดจนไม่รู้ว่าผู้ป่วยใหม่แต่ละรายติดจากใคร เราไม่สามารถพึ่งการสอบสวนโรคในการยับยั้งการแพร่กระจายอีกต่อไปแล้ว และเราก็ไม่สามารถเชื่อตัวเลขรายงานว่าเป็นตัวเลขที่แท้จริงในชุมชนได้เช่นกัน

นอกจากนี้ วิธีการตรวจวินิจฉัยก็จะมีผลต่อจำนวนตัวเลขอย่างมาก อีกไม่กี่วันข้างหน้านี้ การตรวจหาเชื้อก็จะเปลี่ยนไปจากวิธี RT-PCR ซึ่งตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส ไปเป็นวิธีตรวจ antigen ซึ่งเป็นสารโครงสร้างของไวรัสก่อนแล้วตามด้วย RT-PCR ในรายที่จำเป็น

วิธี RT-PCR ตรวจโดยวิธีเพิ่มปริมาณรหัสพันธุกรรมที่มีอยู่ในสิ่งส่งตรวจโดยวิธีทวีคูณหลาย ๆ รอบ จนได้มากถึง สิบยกกำลังสี่สิบเท่า (ซึ่งมากกว่า อสงไขย เพราะอสงไขยเท่ากับโกฎิยกกำลังยี่สิบ หรือ สิบยกกำลังยี่สิบเจ็ดเท่านั้น) ขณะที่วิธี antigen ไม่ได้ขยายอะไรเลย ดังนั้นผู้แพร่เชื้อระยะแรกที่สามารถตรวจพบด้วย RT-PCR จึงอาจจะตรวจไม่พบ antigen อยู่หลายวัน แต่ในที่สุดสักวันหนึ่งก็คงจะตรวจพบได้ 

ดังนั้น ถ้าในระยะต่อไปทุกคนที่จะต้องตรวจด้วย RT-PCR ถูกเปลี่ยนเป็นตรวจด้วย antigen หมด จำนวนตัวเลขก็จะสะดุดเพิ่มช้าไปสักสองสามสี่ห้าวัน คือ ตรวจได้เฉพาะคนที่แพร่โรคได้สองสามสี่ห้าวันแล้ว แล้วหลังจากนั้นตัวเลขรายงานก็เพิ่มต่อไปตามปรกติ

แต่เหตุการณ์ก็คงไม่เป็นเช่นนั้น เพราะการตรวจด้วย antigen ต้นทุนถูก ใช้เวลาสั้น และกำลังจะแจกให้ครัวเรือนตรวจกันเอง ในไม่ช้าคนที่เดิมเข้าไม่ถึงการตรวจใด ๆ เลย ก็จะเข้าถึงการตรวจด้วย antigen และจะทำให้จำนวนผู้ติดเชื้อรายงานเพิ่มขึ้นอย่างมาก

การตรวจด้วย antigen นอกจากจะมีผลลบลวง คือ antigen ยังมีปริมาณน้อยในระยะแรกและตรวจไม่พบแล้ว ยังมีผลบวกลวงอีกด้วย 

ผลลบลวงน่ากลัวครับ เพราะคนที่ถูกตรวจอาจจะย่ามใจไม่ระมัดระวัง แพร่เชื้อโดยไม่รู้ตัว คนอยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ตรวจ antigen แล้วได้ผลลบจึงควรตรวจซ้ำเป็นระยะ ๆ ทุก 3-4 วัน วันท้าย ๆ มีไวรัสออกมาเขรอะก็จะให้ผลบวก 

ส่วนผลบวกลวงเราก็หวังว่าจะมีไม่มาก พวกนี้คือคนที่ไม่มีเชื้อแต่ตรวจผิดว่ามี พวกเค้าจะโดนจับส่งไปอยู่รวมกับคนที่ผลบวกจริงและในที่สุดก็จะติดเชื้อทั้ง ๆ ที่เดิมไม่ติด ดังนั้นก่อนคุณหมอจะจับใครไปไว้กับพวกมีเชื้อต้องให้แน่ใจว่าเรามีผลบวกจาก RT-PCR ไม่ใช่ผลบวกจาก antigen นะครับ 

ถ้าไม่มีอาการมาก เป็นผลบวกปลอมและไม่โดนจับไปปนกับผู้ติดเชื้อ อยู่บ้านคนเดียวไม่มีใครเกี่ยวข้อง ร่างกายแข็งแรงดี บวกปลอมไม่มีอันตรายกับใครในด้านการแพร่โรค แต่ตัวเองและครอบครัวจะเสียกำลังใจไปเปล่า ๆ เท่านั้นเอง

กลับมาเรื่องสถิติการติดเชื้อระดับประชากร ถ้าทางสาธารณสุขยังยืนยันว่าจะรายงานเฉพาะผลบวกจาก RT-PCR ปัญหาความสับสนข้างบนก็จะน้อยลงหน่อย อย่างไรก็ตาม ผมคาดว่าถ้าใช้ antigen อย่างกว้างขวางตัวเลขรายงานน่าจะก้าวกระโดดแน่นอน เพราะห้องปฏิบัติการเดิมต้อง RT-PRC ทุกราย (ซึ่งส่วนใหญ่ไม่ได้ติดเชื้อ) เสียเวลามาก ทำให้คนมีเชื้อจริงเข้าไม่ถึงการตรวจ ตอนนี้กำลังจะใช้ RT-PCR ตรวจเฉพาะคนที่ตรวจพบ antigen เป็นส่วนใหญ่ ภาระงานตรวจ RT-PCR จะลดลง คนที่ติดเขื้อในชุมชนจะมีโอกาสถูกตรวจพบโดย RT-PCR มากขึ้น

ผมเล่าเรื่องข้างบนเพื่อให้พวกเราเห็นว่าเมื่อการติดเชื้อระบาดลุกลามไปมาก ระบบต่าง ๆ เปลี่ยนไป การแปลผลตัวเลขต้องระวัง อย่ายึดตัวเลขรายงานเป็นสรณะ ตัวเลขแกว่งระหว่างวัน แกว่งลงก็อย่าเพิ่งดีใจ แกว่งขึ้นก็อย่าเพิ่งใจแป้ว ให้ดูแนวโน้มเป็นหลัก

ถ้าโรคสงบลงจริง เราก็จะเห็นตัวเลขรายงานซึ่งถูกบ้างผิดบ้างนี้ลดลงอย่างแน่นอน คำถาม คือ เราเริ่มล็อคดาวน์เต็มที่วันนี้ อีกสักกี่วันที่เราจะเห็นผล เมื่อปีกลายนี้ล็อคดาวน์ไปสองสัปดาห์ก็พอรู้สึกได้ว่าดีขึ้น พอครบสองเดือนโรคก็สงบ

ปีนี้น่าจะไม่เหมือนเดิมครับ เชื้อของปีกลายเป็นสายพันธุ์จีน หรือ G เมื่อต้นปีนี้เป็นสายพันธุ์อังกฤษ หรือแอลฟาซึ่งติดต่อง่ายกว่าสายพันธุ์จีน 70% ในไตรมาสสามปีนี้เราเผชิญกับสายพันธุ์อินเดียเดลต้าซึ่งแพร่ได้ดีกว่าอังกฤษอีก 40% สรุปแล้วปีนี้เราเจอเชื้อที่แพร่ได้เก่งกว่าปีกลาย 1.7 x 1.4 = 2.38 เท่า

เชื้อแพร่ได้ดีกว่าเดิม 2.38 เท่า มาตรการเราทำได้ดีกว่าเดิม 2.38 เท่าหรือเปล่า? ถ้าดีขึ้นได้ 2.38 เท่าจริง ก็ควรจะมีผลคล้าย ๆ ปีกลาย คือภายในสองสัปดาห์น่าจะเห็นผลว่าตัวเลขติดเชื้อรายใหม่ไม่เพิ่มแล้ว ถ้าทำได้ดีขึ้นไม่ถึง 2.38 เท่า แต่ยังดีอยู่ ตัวเลขก็จะลดลงช้าลง ถ้าทำได้ดีไม่พอก็จะอาจจะไม่ลดลงเลยเหมือนอย่างที่มาเลเซียกำลังเผชิญอยู่ 

ข้อควรคำนึงอีกอย่างหนึ่ง คือ จำนวนมวลประชาที่ติดเชื้อปีนี้มากกว่าปีกลายเป็นร้อยเท่า ถึงแม้โรคจะลดลงได้ก็ยังจะไม่สะเด็ดน้ำอย่างง่าย ๆ 

แล้วเราจะทำอย่างไรดี ประการแรก เราเสียกรุงแล้ว อย่าให้เสียประเทศ หัวเมืองหลายหัวเมืองของเรายังรบเก่ง ตัวอย่างที่ผมชื่นชมเมื่อเดือนที่แล้ว คือ เชียงใหม่ เปิ้นทำจังไดบ่ฮู้ แม้ไม่ต้องมีวัคซีน เปิ้นก็ "เอาอยู่” แต่เราต้องไม่ลืมว่าตอนนั้นที่เชียงใหม่ปราบได้เป็นสายพันธุ์อังกฤษ ตอนนี้สายพันธุ์เดลต้าอินเดียมาให้ทดสอบแล้ว ระวังให้ดีก็แล้วกันเด้อ เปิ้นจะเก่งอย่างจีนที่เอาอยู่ได้โดยไม่อาศัยวัคซีนหรือเปล่านะ พวกเราต้องคอยดูแลให้กำลังใจ เราต้องช่วยกันป้องกันหัวเมืองต่าง ๆ ในประเทศให้ได้ ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีวัคซีน

เอาเป็นว่า กทม. ต้องมีวัคซีนไม่งั้นจะแย่ลงเรื่อย ๆ วัคซีนจะทำให้เราควบคุมได้ดีขึ้นจนถึง 2.38 เท่าหรือเปล่า ผมคำนวณอย่างง่าย ๆ ว่าถ้าเราล็อคดาวน์ได้เท่าปีกลายเท่านั้น มีวัคซีนมาช่วย เราต้องลดการแพร่เชื้อจากคนติดเชื้อไปสู่คนรับเชื้อลด 2.38 เท่า เอา 1 หารด้วย 2.38 ได้ 0.42 คือต้องขอวัคซีนที่มีประสิทธิผลในการป้องกัน 1-0.42 = 58% ฉีดให้ประชากร กทม. ให้ครอบคลุมได้ 100% เราก็จะพอจะเอาอยู่ ขอย้ำว่า 100% ไม่ใช่ 70% ที่เคยตั้งเป้ากัน

การฉีดวัคซีนให้ได้ครบถ้วนเหมือนการปลูกต้นไม้ถี่ ๆ กันลมกันน้ำหลาก ความถี่ของต้นไม้สำคัญมาก ถึงแม้ต้นไม้แต่ละต้นจะปล่อยให้ลมหรือน้ำพัดผ่านได้ มันก็จะช่วยชะลอความแรงของกระแส เมื่อปลูกแน่นไปหมด น้ำหลากก็จะกลายเป็นน้ำไหลริน เป็นวิธีการธรรมชาติที่ป่าซับน้ำหลากและพายุ ถ้ามีต้นไม้แข็งแรงเพียงไม่กี่ต้นปลูกไว้ห่าง ๆ ไม่ว่าจะแข็งแรงเพียงไรก็ไม่มีผลในการต้านกระแสเลย

จะว่าประสิทธิผลของวัคซีนไม่สำคัญก็ไม่ได้แน่นอน ถ้าวัคซีนมีประสิทธิผลต่ำกว่านี้ เช่น ต่ำกว่า 50% ต่อให้ฉีดประชากรจนครบ 100% ก็ไม่สามารถระงับการระบาดได้ ศึกครั้งนี้จึงใหญ่หลวงนัก ต้องได้ทั้งวัคซีนดี และต้องฉีดให้ครบ จึงจะพอรักษากรุงไว้ได้

ถ้าวัคซีนมีไม่พอจะฉีดใครก่อน ตอนนี้ได้ข่าวว่าเราฉีดชาว กทม. ไปแล้วกว่าหนึ่งในห้าหรือ 20% ของประชากร กทม. และได้ข่าวอีกเช่นกันว่าฉีดผู้สูงอายุได้ครอบคลุมถึง 50% ถ้าความเข้าใจของผมผิดพลาดก็ขออภัย เราฉีดผู้สูงอายุใน กทม. ให้ครบ 100% จะลดการใช้เตียงไอซียูได้มั้ย อันนี้ต้องดูโครงสร้างอายุของชาว กทม. ด้วย ถ้า กทม. มีประชากรส่วนใหญ่มาก ๆ อยู่ในวัยกลางคน ฐานขนาดใหญ่นี้จะเป็นตัวคูณที่สำคัญ ถ้าคนแก่เสี่ยงต่อการใช้เตียงไอซียูเป็น 3 เท่าของคนวัยกลางคน แต่คนวัยกลางคนมีจำนวน 4 เท่า และไม่ได้รับการป้องกัน เตียงไอซียูก็จะต้องใช้สำหรับบริการคนวัยทำงานจนเต็มแน่นไปหมด ในการวางแผน จะพิจารณาเฉพาะอัตราเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk) เพียงอย่างเดียวไม่ดูโครงสร้างประชากรก็จะแก้ปัญหาไม่ได้

นอกจากประชากรวัยกลางคนและแรงงานอาจจะมีฐานกว้างแล้ว ที่สำคัญเขาจะเป็นทั้งคนแพร่เชื้อ และคนสร้างผลผลิตทางเศรษฐกิจ ถ้าคนวัยกลางคนแรงงานแพร่เชื้อได้มากกว่าคนสูงอายุได้ตีซะว่า 3 เท่า เราฉีดคนกลุ่มนี้คนเดียวมีผลต่อการระบาดเท่ากับฉีดผู้สูงอายุ 3 คน การฉีดวัคซีนให้คนวัยแรงงานจึงเป็นการป้องกันผู้สูงอายุในทางอ้อม พร้อม ๆ กับการป้องกันการผลิตของประเทศด้วย

หวังว่าข้อเขียนของผมจะไม่สร้างความวิตกกังวลให้ผู้อ่านมากเกินไป ถ้าผมทายได้ถูก พวกเราอ่านแล้วจะได้เตรียมตัว เช่น เข้มงวดในการล็อคดาวน์แยกตัวเองมากขึ้น ยอมรับวัคซีนมากขึ้น ถ้าผมทายผิด เรื่องไม่ร้ายแรงอย่างที่คาดก็ไม่เป็นไรหรอกครับ อ่านมาแล้วเครียดมาแล้วจนเคยชิน ต่อไปเจอความจริงดีกว่าที่ทายไว้ก็จะได้มีความสุขมากขึ้น

ที่่มา :